Rappel de la prise en charge des frais de santé en France
Créée en 1945, la Sécurité sociale constitue le régime obligatoire. Elle rembourse, selon les situations ou les types de soins ou médicaments, tout ou partie des dépenses de santé des résidents en France.
Ce premier niveau de couverture est complété par les mutuelles santé, qui remboursent tout ou partie des dépenses non prises en charge par la Sécurité sociale. Le niveau de remboursement dépend directement des taux de remboursement choisis lors de la souscription de la mutuelle.
Un exemple de prise en charge
Vous consultez votre médecin généraliste, dont la consultation coûte 30 €. La Sécurité sociale rembourse 70% de ce tarif, soit 21 €. Une participation forfaitaire de 2 € reste à votre charge et ne peut pas être remboursée par votre mutuelle.
La somme restante de 7 €, correspond au ticket modérateur et peut être pris en charge en partie ou totalement par votre mutuelle, selon le taux de remboursement choisi dans votre contrat. Ainsi, avec une mutuelle couvrant 100% de la BRSS, ces 7 € sont remboursés, et vous n'avez aucun reste à charge pour cette consultation, à l'exception des 2 € de participation forfaitaire.
Que signifient les taux de remboursement des mutuelles ?
Le montant remboursé par une mutuelle santé est généralement calculé en appliquant un pourcentage de la Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) autrement dit du tarif conventionné. Le tableau ci-après vous aide à comprendre le fonctionnement de ce mode de calcul. Attention, ce pourcentage exprime la prise en charge totale, c'est-à-dire Sécurité sociale + mutuelle.
Les différents types de remboursement par les mutuelles
| Taux de remboursement | Signification | Prise en charge des dépassements d'honoraires |
|---|---|---|
| 100% BR | La mutuelle ne prend en charge que le ticket modérateur | Non |
| 150% BR | Le remboursement total peut atteindre 1,5 x la BRSS | Oui, mais limitée |
| 200% BR | Le remboursement total peut atteindre 2 x la BRSS | Bonne |
| 300% BR | Le remboursement total peut atteindre 3 x la BRSS | Très bonne |
| 400% BR | Le remboursement total peut atteindre 4 x la BRSS | Excellente |
| 500% BR | Le remboursement total peut atteindre 5 x la BRSS | Excellente |
Exemple d'un calcul de prise en charge avec un taux de remboursement à 150%
Prenons l'exemple d'une consultation chez un neurologue de secteur 1, facturée 50 €. La BRSS est également de 50 €.
L'Assurance Maladie prend en charge 70% de la BRSS, soit 35 €. Après déduction de la participation forfaitaire de 2 €, le remboursement réel est de 33 €.
Avec une mutuelle à 150%, le complément possible correspond à 150% de la BRSS, soit 75 €. Cependant, la mutuelle ne peut pas rembourser plus que le montant réellement payé. Ici, elle prendra donc en charge la différence entre le tarif de la consultation (50 €) et le remboursement Sécurité sociale (33 €), soit 17 €.
Finalement, vous êtes remboursé à hauteur de 33 € par la Sécurité sociale et 17 € par votre mutuelle, soit 50 €, et il ne vous reste à votre charge que la participation forfaitaire de 2 €.
Les autres modes de remboursement
Au-delà du taux de remboursement, deux autres modes de remboursement sont possibles :
- Le remboursement au forfait : les actes ou soins non pris en charge par la Sécurité sociale peuvent faire l'objet d'un remboursement au forfait par votre mutuelle. Ce dernier correspond à la somme allouée sur une période donnée à un acte (exemple : 120 € par an pour l'orthopédie).
- Le remboursement sur frais réels : il couvre l'intégralité des frais de santé, dans la limite du plafond contractuellement prévu.
Bon à savoir : Les frais non remboursés par la sécurité sociale et la complémentaire santé
Même avec une mutuelle, certains frais de santé peuvent rester à votre charge. La Sécurité sociale ne rembourse pas toujours l'intégralité des dépassements d'honoraires, certains traitements spécifiques ou certains médicaments non pris en charge. De plus, la mutuelle peut avoir des plafonds de remboursement ou exclure certains actes.
Comment lire et comprendre une feuille de soins
La feuille de soins est un document officiel qui récapitule vos consultations et remboursements. Pour la comprendre :
- Identifier la BRSS : c'est le montant de référence de la Sécurité sociale pour chaque acte.
- Repérer le remboursement Sécurité sociale : souvent indiqué en euros et en pourcentage.
- Vérifier le ticket modérateur : c'est la part non remboursée par la Sécurité sociale.
- Regarder le remboursement mutuelle : indiqué en euros, parfois avec le taux appliqué (exemple : 150% BR).
- Comparer avec le prix payé : pour connaître le reste à charge exact.
Comprendre votre feuille de soins vous permet de vérifier que vous êtes correctement remboursé et d'identifier les actes où votre mutuelle peut mieux intervenir.
Les étapes pour faire une simulation de remboursement
Pour savoir combien vous remboursera votre mutuelle, il est recommandé de réaliser une simulation :
- Choisir un simulateur fiable : votre mutuelle ou des comparateurs en ligne.
- Saisir vos informations : âge, situation familiale, contrat actuel, type de soins.
- Indiquer le type de soin : consultation, optique, dentaire, hospitalisation…
- Vérifier le montant remboursé : la simulation vous indiquera le remboursement total, la part Sécurité sociale et celle de la mutuelle.
- Comparer plusieurs offres : pour optimiser votre couverture et minimiser votre reste à charge.
Une simulation régulière vous permet d'adapter vos garanties et de choisir le meilleur rapport qualité/prix.
Quel taux de remboursement choisir pour sa mutuelle ?
Au moment de souscrire votre mutuelle, vous avez tout intérêt à opter pour des taux de remboursement les plus élevés possible. Bien évidemment ces derniers impliquent une cotisation plus importante. Dans tous les cas, vos taux de remboursement doivent être adaptés à vos besoins :
- Les personnes jeunes, sans problème de santé particulier, peuvent se contenter de taux de remboursement peu importants.
- Les familles avec enfants peuvent opter pour des taux de remboursement intermédiaires, sauf pour certains postes comme le dentaire, qui nécessitent souvent une couverture renforcée.
- Les seniors ont tout intérêt à opter pour des taux de remboursement élevés, notamment pour l'optique, l'audition ou encore l'hospitalisation.
Les taux de remboursement déterminent la qualité de votre mutuelle. Vérifiez-les sur votre contrat et votre carte de mutuelle. Si nécessaire, changez de mutuelle après un an pour obtenir un meilleur niveau de remboursement.
Questions fréquentes sur le taux de remboursement mutuelle (FAQ)
Que signifie le taux de remboursement d'une mutuelle ?
Le taux de remboursement indique le pourcentage appliqué à la BRSS pour calculer ce que votre mutuelle vous reverse. La BRSS correspond au tarif officiel de la Sécurité sociale pour un acte ou soin.
Comment interpréter un remboursement à 100%, 200% ou 300% ?
Un remboursement à 100% couvre uniquement le ticket modérateur, donc la part non prise en charge par la Sécurité sociale. À 200% ou 300%, la mutuelle rembourse jusqu'à deux ou trois fois la BRSS, ce qui limite ou supprime le reste à charge pour les soins plus coûteux. Par exemple, pour une consultation à 60 € avec une BRSS de 25 €, une mutuelle à 200% rembourse 50 €, couvrant quasiment l'intégralité du coût.
Quels postes de soins sont concernés par les taux de remboursement les plus élevés ?
Les taux élevés sont utiles pour les soins où les dépassements d'honoraires sont fréquents, comme l'optique, le dentaire, l'hospitalisation ou les consultations de spécialistes. Les soins courants, comme les consultations chez le médecin ou certains médicaments, sont généralement bien couverts même à 100%.
Comment choisir le bon taux de remboursement selon ses besoins ?
Le choix dépend de votre profil et de vos besoins. Les jeunes adultes peuvent se contenter de 100% ou 150% pour les soins courants, tandis que les familles ou les seniors devraient privilégier 200% ou plus pour réduire le reste à charge sur l'optique, le dentaire et l'hospitalisation.
Comment puis-je vérifier mes remboursements ?
Vous pouvez consulter votre espace personnel sur le site de la Sécurité sociale et de votre mutuelle, ou vérifier directement vos feuilles de soins et relevés bancaires pour comparer le montant remboursé avec celui attendu.
Quels sont les délais de remboursement ?
Les délais de remboursement varient en fonction de chaque interlocuteur. Pour la Sécurité sociale, il faut généralement 5 jours ouvrés après l'envoi de la feuille de soins électronique. Pour la mutuelle, cela dépend vraiment de chaque organisme. En moyenne, comptez entre 48 heures et 15 jours selon le contrat et la transmission des informations.
Que faire en cas de litige concernant le remboursement ?
En cas de litige, vous pouvez commencer par contacter votre mutuelle avec tous les justificatifs. Ensuite, n'oubliez pas de vérifier que la feuille de soins a été correctement transmise. Et pour finir, si le litige persiste, saisissez le médiateur de la mutuelle ou la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF).